各位朋友,接下来一段时间本人门诊地点均改在浙大二院国际医学中心。门诊时间为:周一至周四上午。诊费和之前滨江院区一样,就医环境非常好。B超等各项检查均可在就诊当日上午完成。预约的方法可通过“浙医院二院国际医学中心”微信公众号-便民服务里预约挂号,或者通过12580平台。浙二国际医学中心对专家门诊有挂号数量限制。各位朋友如果挂不到号不必着急,在我门诊出诊时间(即周一至周四上午)来国际院区4楼甲状腺外科门诊找我即可,可当日加号就诊。浙二国际医学中心是浙医二院全权托管的私立医院,硬件设施是浙二几家院区中最好的(地址是萧山区市心北路590号)。很多朋友以前不知道浙二国际院区是干什么。其实所有的大型三甲医院都有对应的国际院区。其设置的目的是在公立医院医疗资源极度紧张、过度饱和的情况下,为病人开辟的优质医疗资源的快捷通道。打个比方,在本部或滨江院区想预约浙二某专家手术需要排队很久,且担心手术并非专家亲力亲为(公立医院都是教学医院,负责大量的医学生及进修人员的培训)。但是在国际院区,除了手术预约时间快捷、灵活,最重要的是所有的医疗操作都一定是由预约专家医生本人亲自完成的,确保了医疗质量及安全。而且笔者发现,国际院区的手术及住院花费与主院区基本没差别。以笔者为例:国际院区甲状腺手术住院周期一般是3整天。甲状腺癌手术住院期间全部花费一般约2万元以内,自费部分约7-8千左右(主要为床位费和专家特需费),医保和商业保险均可使用。
甲状腺微小癌是指直径小于1cm的甲状腺恶性肿瘤,我国每年新发的甲状腺癌中大多数为微小癌,病理类型则基本上为乳头状癌。微小癌的预后很好,少部分病人术后可能有淋巴结复发及区域淋巴结转移,但发生远处转移的风险极低。出于这个考量,部分学者提出了甲状腺微小癌的射频消融治疗。射频消融治疗是指通过射频穿刺针制造高频电流短时间内使组织周围产生热量,通过热效应造成局部组织的坏死,达到杀死肿瘤的目的,就类似传统手术中用高频电刀将肿瘤切除一样。但是比起传统手术方式,消融治疗优势就强多了:1、不需要全麻下切开皮肤暴露肿瘤后再操作,而只需要局麻下将射频针穿入至瘤体中即可进行治疗,所以创伤极小,美容效果极佳。2、对甲状腺功能影响小:消融只是造成肿瘤及周围小范围甲状腺组织的坏死,对甲状腺功能影响小。3、术后恢复快,病人治疗后马上恢复正常工作、生活。4、住院时间及花费均远小于传统手术方式。相对于传统方式如此多优势,为什么还要做手术呢?是这样的,消融治疗需要仔细评估肿瘤的位置和淋巴结情况下才能实施。首先,CT和超声评估下无明显肿大淋巴结。此外,肿瘤的位置要尽量远离喉返神经、喉上神经、气管及血管等重要组织结构,以避免热消融对周围器官的副损伤。笔者昨日便为一个病人进行了甲状腺4a结节的热消融治疗。病人既往有甲状腺手术治疗史,近期复查时发现剩余甲状腺中部见一低回声直立状结节,4a类,甲状腺癌可能较大。考虑到肿瘤位置安全,无淋巴结肿大表现,且病人不希望再进行二次手术,消融治疗是最合适不过的选择。近几年来,国内许多中心已经陆续开展了甲状腺微小癌的消融治疗。目前来看,经过仔细术前评估和筛选微小癌的热消融治疗和手术治疗远期效果没有显著差别,这是个非常好的消息。希望热消融治疗能惠及更多的甲状腺微小癌病友。做好每一例手术!
颈部淋巴结转移是甲状腺癌术后复发最常见的一种形式,表现为颈部中央区或外侧区单个或多发的淋巴结肿大、钙化等等。淋巴结转移复发的部位是有一定规律可循的,一般来讲多出现在原发肿瘤的同一侧,沿着颈内静脉自下而上的方向扩散、转移。淋巴结复发是和预后密切相关的(我们通常讲的预后主要是关乎生存质量和生存期)。一旦出现了明确的淋巴结转移,不论是复发的还是原发的都要进行积极、彻底的清扫。临床上碰到的大多数淋巴结转移多表现为无痛性、渐进性的生长,可能没有明显的不适表现。但是当肿瘤组织侵犯出淋巴结后,便可能对周围组织造成侵袭性的破坏。下面这个病人是笔者碰到过的淋巴结侵犯较为严重的一个案例。患者老年女性,83岁,当地医院行右侧甲状腺切除5年。术中病理提示为甲状腺癌,具体不详。近期患者右侧颈部出现进行性增大的质硬结节,同时伴右侧颈部剧烈疼痛,考虑淋巴结复发伴周围神经侵犯可能。触诊:右侧颈部可触及多发质硬结节,较大一颗位于右颈中上部,活动较差。超声及CT提示右侧颈部多发淋巴结肿大。笔者截取了术前CT中较大一枚转移淋巴结的图像,该转移淋巴结与颈丛神经主干及右侧颈椎椎体界限模糊,右颈内静脉及颈总动脉被肿瘤推挤到两侧。颈内静脉上段已被肿瘤完全包饶,静脉腔内可见癌栓形成:术中探查发现,右侧颈部多发质硬结节,融合成片。较大一颗压迫、侵犯颈内静脉,同时右侧颈丛神经及颈椎椎体都已被侵犯。难怪病人主诉右颈部持续、剧烈疼痛,尽管每天口服大量止痛药物但收效甚微。颈丛神经分支中多数是支配颈、肩部皮肤痛觉的感觉神经,一旦神经受侵袭产生的疼痛必然是持续且无法缓解的,严重影响了病人生活质量。像如此严重的侵犯,根治性的切除已经十分困难了。术后如若疼痛症状能显著缓解就已是非常理想的情况了。患者后来没有再来笔者门诊复查,所以不清楚病人后续疼痛症状的缓解情况。这里提醒各位病友,一旦出现淋巴结转移情况时一定要积极应对。不要让病情拖延的太厉害再来治疗。甲状腺癌术后淋巴结复发会给部分病友带来较大的心理压力,还有便是对二次手术创伤的焦虑。但经过积极彻底的二次清扫后,绝大多数病人预后是非常理想的。
最近笔者陆续碰到了几例儿童甲状腺结节的网上问诊。儿童年龄从4-6周岁不等,但都有生长了直径3-4公分不等的甲状腺结节。好在这些结节基本上都考虑是良性的,但对结节持续增长的担忧仍然让家长们担心、困惑。直径较大、长势较快的良性甲状腺结节一般都有基因上的改变。这些改变可能是先天遗传来的,也可能是后天获得的。获得某些突变后结节的生长变得不受控制,最后可能造成外观影响和压迫症状。今天就借机和大家分享一个极罕见的案例,姑且称为世界上最 “年轻”的甲状腺结节吧。今年4月份,新英格兰医学杂志报道了一例新生儿巨大甲状腺结节病例,出生时右侧甲状腺结节直径达4cm。刚出生时结节就已经有4公分大,总不是出生时马上长出来的吧?没错。其实,结节的首次发现是在孕期34周+6天的孕期超声检查中,当时发现胎儿右颈部可见一大小3.4×3×2.6cm的结节。胎儿从一个受精卵到分娩出生需要约10个月左右的时间。但在孕8个月时结节已经有3cm大小,所以笔者推测结节是在胚胎形成初期、甲状腺初见雏形的时候就已经开始同步生长了。而且长势实在是厉害,到出生时最大直径已接近4公分。下面两张图出分别是孕晚期和分娩后核磁检查时的结节影像,大家感受下:结节如此巨大,胎儿出生后很快就出现了气管受压和呼吸窘迫现象。4公分的结节对于一个成年人来说已经算是比较大的了,但一般不至于影响呼吸。但对于一个气管纤细、脆弱的新生儿,4cm结节的挤压就是致命性的了。因此胎儿马上被置入了气管插管,同时做了气管造瘘术帮助胎儿打开呼吸通路。最终,在出生后第八天时胎儿接受了手术,根治性切除了右侧甲状腺巨大结节。术后见标本大小为4.2×3.5×2.8cm。结节切除后,胎儿颈部压迫得以解除。胎儿呼吸和进食都恢复了正常,并在术后27天时出院。虽然切除了部分甲状腺,但是新生儿剩余甲状腺功能完好,不需要优甲乐辅助治疗。气管造瘘管在胎儿14个月时顺利拔除(胎儿出生时气管造瘘时留下的支撑管)。结节的最终诊断为腺瘤样结节,基因突变检测提示肿瘤发生的原因为NRAS基因G61R突变。该突变导致的腺瘤样结节多见于成年人,新生儿病例尚属首例。这个极其罕见的病例清楚了向我们阐释了如下内容:1、增长较快的实性结节的背后一定有基因突变的发生,2、突变可能是先天遗传而来,更多是后天获得的3、实性结节的生长是不受控制的,较快情况下8-10个月便可增长至4公分。最终会导致压迫症状的出现。这个女婴是幸运的,她所就诊的医院是位于波士顿的麻省总医院儿科中心,可以说是最顶级的医院了,得以让胎儿被顺利分娩并采取了紧急的救治。都说医学能让生命变的更美好,我想该案例便是个极好的诠释。
甲状腺癌最常见的转移方式是淋巴结转移,最常见的转移区域是中央区(6区)。与6区相邻近的胸骨后方称为7区。7区不是甲状腺癌手术常规清扫范围,但是当淋巴结转移程度较为严重时,7区淋巴结却常常受累且不容易被发现。7区淋巴结位于气管前方、胸骨后方,毗邻胸廓内的大血管头臂干,清扫起来吃力且有风险。所以常规甲状腺癌清扫一般是不涉及该区域的。也因为该处淋巴结位置深且隐蔽,藏匿于此的转移淋巴结很容易被遗漏。胸骨后的转移淋巴结一旦被遗漏容易向后纵膈延伸、扩散。而发生后纵膈转移时,手术需要劈开胸骨才能暴露后方的淋巴结,创伤较大。所以7区淋巴结的转移的清扫一定要及时且彻底,避免遗漏。笔者今天就碰到了这样一个案例。患者青年男性,体检发现右侧甲状腺1公分低回声结节伴钙化。超声TI-RADS评级4C。颈部未见肿大淋巴结。由于超声下甲状腺癌表现比较典型,患者决定免穿刺直接手术。考虑到术前超声未见明显肿大淋巴结,笔者便让病人免做颈部增强CT(CT主要用于转移淋巴结的定位)。免做CT主要是为了尽可能减少医源性电离辐射对病人造成的不良影响。但幸好术前肺CT扫描中覆盖到了颈部下方及胸骨后,笔者在肺CT扫描中发现胸骨后多发结节影,提示为肿大淋巴结。带着疑惑笔者今日为患者进行了手术。术中发现右侧甲状腺癌已经突破包膜,且6区可触及多发的质硬淋巴结。像这样质地较硬的淋巴结基本可以判断为转移性淋巴结。淋巴清扫过程中,笔者果断决定加做7区淋巴结清扫。果不其然,胸骨后方清扫出了数枚质硬淋巴结,较大者直径达8mm。不出意外的话,这些淋巴结大概率是肿瘤转移所致。此外,6区同样清扫出了大量质硬的小淋巴结,也提示为转移性淋巴结。像6区这种几毫米的转移性小淋巴结术前超声的确难于发现,但胸骨后方7区这些肿大的淋巴结为什么也漏诊了呢?其实不是超声检测做的不仔细,主要是该区域受气管及胸骨的影响比较大淋巴结不易被发现。超声评估的主要优势在于实质性组织(像甲状腺、肝脏等),但是含气的空腔器官比如气管、肺、胃肠道等就无法用超声准确评估,这主要是因为空气对超声波的干扰作用。颈部肿大淋巴结一旦靠近气管同样易受气管内空气的干扰,不易被发现。而胸骨的阻挡则加重了这种干扰。这个案例警醒我们:微小癌的淋巴结转移可以非常严重且难于发现。不要以为超声评估阴性就可以掉以轻心。术前的CT评估才是更靠谱的手段。此外医生术中仔细耐心的探查是最最重要的,这样才能最大程度的避免转移性淋巴结的遗漏。做好每一例手术!
最近一个术后半年的朋友来门诊随访。整体来说恢复的不错,但说话声音仍比较低,同时比较低迷的是病人的情绪。可见声音恢复不理想对她的生活影响很大。手术情况是这样的。病人术中做了单侧局部扩大切除。由于肿瘤已严重侵犯喉返神经入喉处,术中切除了长度约5mm被肿瘤侵犯的神经,之后行神经断端吻合。术后病理所见淋巴结均有肿瘤转移。所以已经属于进展期甲状腺癌。为什么会拖得这么晚才来手术?说到这个事情,病人总是非常遗憾。原来这个结节她从第一次发现至今已有近10年历史。结节一开始比较小。在十年间直径增长了1公分。最最重要的是,这个结节的超声评级(TI-RAD)始终都是3类(3类结节一般指良性结节可能大)。有了这个诊断报告,病人便彻底放松了警惕。那她又为什么来手术呢?因为今年年初时她发现会间断性的出现声音嘶哑。这便是肿瘤侵犯神经的明显表现。来到门诊后,笔者看到结节的超声图像的确是一副人畜无害的样子(不均质回声)。大家一起看下:由于肿物的位置靠近后包膜及喉返神经,声音嘶哑它的嫌疑最大,言外之意这个结节很可能是个隐藏的很深的恶性肿瘤。果不其然,穿刺病理明确提示为甲状腺乳头状癌。这个案例给我们的教训便是对于长势明显的结节,即便分级低也要谨慎的对待。不安全位置(靠近神经、气管等)的可疑结节或者分级比较高的结节一定要谨慎的随访。否则很可能失去最佳的治疗时机,留下遗憾。像该例病人,笔者切除神经后进行了神经吻合,已经最大程度的挽回了损失。但发声情况恢复如何、何时恢复还要拭目以待。相信她会恢复的很好。做好每一例手术!
小Z是个年轻貌美的女孩,有着修长的脖颈。然而,日渐隆起的颈部却让她愁眉不展。原来,小Z既往有甲亢病史数年,长期口服赛治治疗。目前虽然甲状腺功能稳定,但是日渐肿大的腺体与秀美、纤细的颈部愈发的不和谐。来到笔者诊室评估后发现,双侧甲状腺已有三度肿大。小Z说明了来由,她想做美容手术。笔者同时了解到,小Z之前已经走访过某些权威甲状腺中心,但都不同意为她做颈部无疤痕的腔镜下甲状腺切除术。为什么呢?因为甲状腺显著肿大情况下即便开放手术切除都是比较困难的,而甲亢又显著增加了术中出血的风险,因此腔镜下切除是极其困难的,稍有不慎就有可能中转开放手术,让美容的愿望功亏一篑。但看到小Z及母亲企盼的眼神,笔者仔细评估了病情后,决定为了小Z的美丽愿望放手一搏。这个是术前颈部的情况甲亢和正常甲状腺的区别不仅在于腺体体积显著增加,更恐怖的是其丰富的血供。甲亢状态下的腺体内血管是显著增多、增粗的。因此一旦发生出血是极难控制的。甲状腺肿大加上难以控制的出血会让术野一片模糊,术中喉返神经及甲状腺旁腺损伤的风险显著增加。所以一旦发生出血,手术将变的异常艰难。再放到腔镜环境下的话,手术难度及风险都翻了几倍。因此,这个手术是场真正虐心的硬仗。为了这次手术能顺利进行,笔者先为小Z进行了碘剂准备。短期内大量的碘摄入可以让甲状腺腺体变硬,降低术中严重出血的风险。除了碘剂准备,笔者还预先准备了腔镜下的钛夹及hemlock夹以备不时之需。这些止血夹一般多用于腹部手术较大血管的钳夹止血。但为了对付这个巨大甲状腺肿,杀鸡必须请出牛刀了。手术情况比预想的略好,术中的出血尚可控,但在腔镜下狭小的空间内解剖腺体及暴露喉返神经是件极其痛苦的事情。然而一旦开进去便没有了退路,必须与这个肿物搏出个你死我活了。历经2个多小时的鏖战,两侧肿大的甲状腺都被降服了。大家看看还没从切口取出来时肿大甲状腺的样子。肿物切除过程来已经累的吐了几口血,不料肿物取出的过程又给笔者补了几刀。原因很简单:胸部的切口只有1公分左右,但这个肿物的长径超过10公分,一次取出来是不可能的,只好将肿物分割成几块再分次取出……好在术后小Z恢复的不错。按计划术后第二条能出院了。希望她恢复的顺利!做好每一例手术!
甲状腺功能亢进是自身免疫性甲状腺炎的一种(另一种是桥本甲状腺炎)。但相对桥本来讲,甲亢的治疗要复杂的多,且对病人的影响也大的多。原发性甲亢一旦确诊后一般首选药物治疗。但甲亢治疗的一线药物甲巯咪唑(赛治)有导致肝功能异常及粒细胞减少的风险,致使部分病人无法耐受。碘-131是另一种治疗甲亢的保守疗法,即通过放疗的方式破坏甲状腺细胞,人为造成甲减。但碘-131释放的电离辐射有导致其它恶性肿瘤发生的风险。手术切除双侧甲状腺是效果最明确的治疗甲亢的手段,但考虑到手术创伤的问题甲亢病人一般不会首先手术。在我们甲状腺外科,甲亢病人积极要求手术的多是药物治疗无效或无法耐受药物性肝损,甲状腺肿大显著出现了压迫症状,或者合并了显著突眼症状,还有最后一类就是同时合并甲状腺癌。(下图是一个甲状腺显著肿大同时合并凸眼的案例)甲亢合并甲状腺癌的情况其实并不少见。类似于桥本甲状腺炎,甲亢导致的长期、持续的炎症状态同样是诱发甲状腺癌的高危因素。因此甲亢合并甲状腺癌是明确的手术指征。但这里面会出现一个问题:切除多少甲状腺比较合适?我们都知道,单侧微小癌行单侧腺叶切除已经足够了。但是甲亢手术一般需要双侧腺叶近全切或者全切。什么概念呢?就是切除之后基本没什么甲状腺组织留下了。大范围的腺叶切除主要是为了避免甲亢的复发。因为甲亢是个很顽固的疾病。50%以上药物治疗有效的甲亢病人停药后会出现复发。那么甲亢合并甲状腺癌应该切除多少腺叶呢?一般来讲全切最保险,既根治了甲状腺癌又解决了甲亢。但缺点是需要终生优甲乐替代治疗。单侧切除同样是可行的,这样切除肿瘤侧后剩余腺叶还能很好的发挥分泌甲状腺素的功能,有些病人术后甚至可以不需服用优甲乐。缺点是有甲亢复发的风险。那么到底该选择哪种方案呢?笔者倾向于支持双侧全切的手术方案。但是笔者也的确看到一些行单侧切除后恢复的很好的案例。当然,也碰到过单侧切除肿瘤后残余腺叶甲亢再次复发的,这个时候就需要再次服用抗甲亢药物或者选择碘-131治疗了。笔者建议,手术方式的选择可参考甲状腺肿大程度及术前促甲状腺素受体抗体(TrAb)的水平。如果术前甲状腺肿大显著或者TrAb水平很高,笔者建议选择全切。如果腺体不大甚至有萎缩的表现,且TrAb水平控制的很好,那么是可以考虑行单侧腺叶切除的。笔者今天这例手术病人选择的就是单侧切除。希望她恢复的顺利!做好每一例手术!
今天又被一例巨大的甲状腺结节刷新三观。都说良性结节不转移、不侵犯。但是良性结节疯长起来也是蛮可怕的。今天这个病例也是个“陈年老结”。由于近期结节长势较快,病人出现呼吸困难伴吞咽不适,实在是扛不住了所以从外地过来手术。病人来我诊室时是这个样子。然而,凸出来的大包还只是甲状腺肿的一部分。当笔者开进去的时候才发觉,这个巨大结节下方已经像树根一样盘根错节开来。上至咽喉底部,下至胸骨后方,外侧至颈内静脉,周围的肌肉、气管等结构全被显著推移、挤压。更槽糕的是由于结节生长时间较久,与周围正常组织结构有严重的炎症性黏连,简直像恶性肿瘤侵犯一样很难剥离、解剖出来。切除这种严重黏连的巨大结节属于非常规手术。结节界限不清且稍微一分离就出血,常规的做法是行不通 。只有耐着性子一点点分离解剖,找到突破点,在逐渐扩大战果。虽然肿瘤大,渗血多视野不清,我们靠着丰富的经验妥善保护好双侧喉返神经及甲状旁腺,最后完整切除肿物。切下的标本像块牛排。老人家今晚终于可以轻松的平卧、吃东西、看电视了。分享下切除下的标本。做好每一例手术!
既达到肿瘤根治的目的又兼顾到了部分朋友对切口美容的需求,甲状腺的美容手术是不错的选择。甲状腺手术的传统经典切口是沿着颈部皮纹设计的衣领形切口,术后1个月时一般是如下这个状态。随着时间的延长切口疤痕会进一步的塑形、改善。愈合比较理想的情况下,术后半年至1年时间后切口瘢痕几乎只能看到一道浅痕。但部分有瘢痕体质的朋友切口瘢痕会出现隆起、变红的表现。这种情况下瘢痕颜色褪至正常需要的时间比较久,而且隆起部分是很难在回复至平整状态的。颈部无疤痕的甲状腺手术一般采用经胸乳、口腔或者腋下入路(又称腔镜甲状腺手术)。笔者比较擅长的是经胸乳和经口腔入路进行甲状腺切除及淋巴结清扫。两种方法各有优势,都可以满足部分对美容效果要求高的朋友们的需求。腔镜甲状腺手术一般对肿瘤及病人有如下要求:1、肿瘤大小合适:小于1公分肿瘤最合适。最大直径建议不超过2cm。2、肿瘤没有明显局部侵犯表现(比如气管侵犯、神经侵犯、肌肉侵犯)3、无严重的淋巴结转移表现(腔镜下淋巴结清扫比较困难,转移较多的情况下给腔镜下清扫造成困难)4、病人体重适中,无显著肥胖。尽管美容效果最好,腔镜甲状腺手术也并非十全十美的术式。比如它的手术创伤要大于常规手术。所以术后病人胸前区皮肤疼痛或感觉异常的时间要久一些。手术方式不存在优劣的分别,只是哪种更合适的区别。